AUDITORIA NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE: ESTUDO REALIZADO EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE JOÃO PESSOA-PB

Ano: 2009 | Volume: 7 | Número: 1

Autores: Silva de Souto, A., Barrêto, A. J., & Fernandes Beserra, P.

Palavras-chave: Enfermagem, Administração Hospitalar, Registros Hospitalares

Resumo Português:

A auditoria em Enfermagem pode ser definida como uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de Enfermagem prestada ao cliente, sendo o prontuário um dos seus instrumentos de análise. Este trabalho teve como objetivos verificar a organização e as anotações realizadas nos prontuários dos pacientes pelos profissionais de Enfermagem e se os registros de Enfermagem no prontuário do cliente/paciente estão completos, legíveis e assinados. Tratou-se de um estudo de natureza exploratória e documental, com abordagem quantitativa, realizado no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) em um Hospital Público Municipal, na cidade de João Pessoa-PB. A amostra foi constituída por 50 prontuários de pacientes, escolhidos aleatoriamente, que estiveram internados, no Hospital, em 2006 e arquivados no SAME. As informações coletadas foram agrupadas e compiladas através de um aplicativo computacional (Microsoft Excel) em tabelas e figuras. Em apenas 4% dos prontuários haviam registros de anamnese feita pelo enfermeiro, a categoria Auxiliar/ Técnicos de Enfermagem foi a que mais registrou no prontuário com 92%, estando as anotações centralizadas nas rotinas de enfermagem. Em apenas 38% dos prontuários identificaram-se anotações feitas pelos enfermeiros, com 28% a respeito dos procedimentos realizados. Quanto aos registros efetuados com falta de assinatura nos prontuários pelos profissionais de Enfermagem, encontrou-se um percentual de 32%. Quanto à identificação do profissional apenas em 12% continham letra legível do profissional responsável pela anotação. No tocante ao preenchimento da folha de evolução de Enfermagem encontramos em sua grande maioria preenchimentos realizados de maneira incompleta, não seguindo uma seqüência lógica e não revelando a real situação do paciente. Os profissionais da Enfermagem devem começar a repensar a composição das anotações e torná-las um forte instrumento da comunicação entre a equipe de saúde, a fim de evidenciar as reais necessidades básicas do paciente, proporcionar uma melhor qualidade assistencial e contribuir para o desenvolvimento ...

Resumo Inglês:

Nursing audit can be defined as a systematic evaluation of the quality of nursing care provided to the client, being the medical record one of its analysis instruments. This study aimed to verify the organization and the notes made in the patients' records by the Nursing professionals and if the Nursing records in the client / patient's record are complete, legible and signed. This was an exploratory and documentary study, with a quantitative approach, performed at the Medical and Statistical Archive Service (SAME) in a Municipal Public Hospital, in the city of João Pessoa-PB. The sample consisted of 50 randomly selected medical records of patients who were hospitalized at the Hospital in 2006 and filed at SAME. The information collected was grouped and compiled through a computer application (Microsoft Excel) in tables and figures. In only 4% of the records there were records of anamnesis made by the nurse, the Auxiliary / Nursing Technicians category was the one that registered the most in the medical record with 92%, with the notes centralized in the nursing routines. Only 38% of the medical records identified notes made by nurses, with 28% regarding the procedures performed. Regarding the records made with lack of signature in the medical records by nursing professionals, a percentage of 32% was found. As for the identification of the professional only 12% contained readable letter of the professional responsible for the note. Regarding the completion of the Nursing evolution sheet, most of them were incompletely completed, not following a logical sequence and not revealing the patient's real situation. Nursing professionals should start to rethink the composition of notes and make them a strong instrument of communication between the health team, in order to highlight the real basic needs of the patient, provide a better quality of care and contribute to development. .